Foto: Im Gespräch mit Prof. Dr. Alex W. Friedrich (Mitte): Inken Holldorf und Jochen Blaser von der TK

Im Gespräch mit Prof. Dr. Alex W. Friedrich (Mitte): Inken Holldorf und Jochen Blaser von der TK

“Wir haben in der Bevölkerung und in der Politik einen breiten Konsens, dass es auch für die Zukunft darum geht, neuen Keimen in diesem Dreiklang – Prävention, Diagnose, Behandlung – wirkungsvoll entgegen zu treten.”
 
TK spezial: Herr Prof. Friedrich, die Niederlande gelten als vorbildlich im Umgang mit Krankenhauskeimen. Trifft es tatsächlich zu, dass Antibiotikaresistenzen in Deutschland häufiger vorkommen?


Prof. Dr. Alex W. Friedrich: Es stimmt, dass die Antibiotikaresistenz bei deutschen Patienten durchschnittlich etwa zehn Mal höher ist als bei uns in den Niederlanden. Allerdings müssen wir differenzieren hinsichtlich der Art der Keime. In Punkto Tiermast-assoziierte Erreger (z.B. 3 MRGN – Keim) haben beide Länder eine vergleichbare Betroffenheit, beim VRE-Keim ist Deutschland 3-5 Mal, beim MRSA- Keim 10 bis 20 Mal häufiger betroffen und beim vergleichsweise neuen Keim 4 MRGN liegt dieser Wert momentan sogar durchschnittlich 40 Mal höher als in den Niederlanden.




TK spezial: Im weiteren Verlauf der Betrachtung würden wir uns gern auf die MRSA-Thematik konzentrieren. Wie lautet das Erfolgsrezept der Niederlande?



Friedrich: Das Thema Krankenhaushygiene ist bei uns in den Niederlanden von herausragender Bedeutung. Ein wichtiger Mosaikstein ist natürlich die Händehygiene, wie in Deutschland auch. Zentraler Erfolgsfaktor und in dieser Hinsicht anders als in Deutschland, ist aber die Tatsache, dass wir zusätzlich zur Behandlung auch sehr konsequent auf gute Diagnostik und Prävention setzen. Das gelingt nur durch die Vernetzung der relevanten Fachgebiete in eine integrale Struktur in den Krankenhäusern. Die klinische Mikrobiologie und die Krankenhaushygiene liegen bei uns in einer Hand, sowohl in der universitären Ausbildung als auch im Krankenhausalltag. Der Facharzt für klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene ist neben den Fachärzten anderer Disziplinen wie Chirurgie, Gynäkologie oder Intensivmedizin gleichberechtigt in jedem Krankenhaus. Er trägt eine hohe Verantwortung dafür, dass Patienten mit Resistenzen eindeutig und frühzeitig identifiziert werden. Dadurch stellen wir sicher, dass Patienten sofort mit dem für sie richtigen Antibiotika versorgt werden können und außerdem kann nur so eine Übertragung der Keime auf Mitpatienten vermieden werden.
 
Dadurch, dass unser Labor Teil des Krankenhausbetriebs ist und jederzeit, also auch an Wochenenden und späten Abendstunden genutzt werden kann, haben wir selbst binnen weniger Stunden Kenntnis über die veranlassten Testergebnisse und können Prävention und Behandlung daran anpassen, im Zweifelsfall nochmal schnell nachtesten, ohne dass dies zu relevanten Mehrkosten führt. Auf diese Weise sind wir extrem schnell und differenziert handlungsfähig. Jeder ärztliche Kollege oder die Hygienebeauftragten in den Abteilungen – alle haben damit “Augen für das Unsichtbare” – können uns, die Abteilung für Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, jederzeit beratend hinzuziehen, wenn sie Auffälligkeiten feststellen und einen Keimverdacht haben.
 
Natürlich haben wir auch generelle Standards beim Screening. Wir screenen den weit überwiegenden Teil neu ankommender Risikopatienten, screenen aber nicht nur einmalig, sondern z. B. bestimmte Intensivstationen konsequent zwei Mal pro Woche. Grundlage für unser Handeln sind Richtlinien und Expertenstandards. Deren Einhaltung wird von der Gesundheitsaufsicht durch unangekündigte Kontrollen überprüft. Wer wiederholt negativ auffällt und sich an Absprachen nicht hält, hat mit Konsequenzen zu rechnen, darunter auch die Schließung von Krankenhäusern, aber auch Mikrobiologischen Abteilungen, die keine z. B. klinische Beratung durchführen. Zusätzlich haben Sie in derartigen Fällen ebenfalls mit voller medialer Aufmerksamkeit zu rechnen, da es eine hohe Aufmerksamkeit der Bevölkerung beim Thema klinische Mikrobiologie und Hygiene gibt.


TK spezial: In Deutschland wird unter anderem die These vertreten, dass wir das Hygieneproblem in den Krankenhäusern mittels eines besseren Verhältnisses von Pflegepersonal zu Patienten erheblich besser bewältigen könnten. Teilen Sie diesen Ansatz?



Friedrich: Ich glaube, hier befinden wir uns in einer sehr spannenden Systemfrage. Das Verhältnis der Anzahl Patienten zu einem Pfleger ist in Deutschland tatsächlich deutlich höher. Bedenkt man ganz praktisch den Zeitaufwand für die Händedesinfektion sowie den Umstand, dass sie Ihre Haut mit 70% Ethanol belasten, ist es schlicht unrealistisch, sich häufiger als 30-40 Mal am Tag die Hände korrekt zu desinfizieren. Die Lösung dafür ist in den Niederlanden nicht, zusätzliches Personal einzustellen, jedenfalls nicht an erster Stelle. Ich sehe hier für Deutschland eher die Herausforderung darin, so wie wir, kritisch zu hinterfragen, ob wirklich so viele Operationen und Eingriffe durchgeführt werden müssen. Im Vergleich zu den Niederlanden wird deutlich mehr stationär behandelt und operiert, möglicherweise angereizt durch das Vergütungssystem. Die Anzahl Krankenhäuser je 1.000 Einwohner ist in Deutschland – auch angesichts der vielen kleinen Häuser – viermal höher, die Bettenzahl zweimal höher. Statistisch gesehen waren am Ende eines Jahres 9,8% der Niederländer und 21% der Deutschen im Krankenhaus aufgenommen. In den Niederlanden haben wir zudem eine geplante Bettenauslastung von durchschnittlich 60%, in Deutschland von 85 % und mehr. Bei uns ist 85% absolut unakzeptabel, da auch Hygiene durch die Arbeitsverdichtung leidet. Zudem ist unsere Vorgehensweise aus unserer Sicht kein Problem, denn unsere Kosten für Behandlung, Infrastruktur etc. bekommen wir in vollem Umfang finanziert. Die freien Betten belegen wir mit Notfällen, aber auch für Isolierpatienten. Ja, wir haben Wartelisten, aber dies ist nicht per se schlecht. Viel mehr bereiten wir die Patienten in dieser Wartezeit auf die OP vor, reduzieren den BMI. Dies führt unserer Erfahrung nach zu geringeren Komplikationen – auch weniger Infektionen – nach der OP. Und natürlich gibt es keine Wartezeiten für Notfälle. Diese können wir problemlos aufnehmen, da wir ja durch die elektiven Fälle nicht voll ausgelastet sind.




TK spezial: Was könnten für Deutschland nächste Schritte im Sinne einer qualitativen Weiterentwicklung im Thema sein?



Friedrich: Aus meiner Sicht könnten folgende zentralen Ansätze vielversprechend sein: Im Rahmen der universitären Ausbildung sollten die Themen klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene gemeinsam und damit integriert und zudem wieder an jedem universitären Standort vermittelt werden. In den Niederlanden haben wir durch die Zusammenlegung der Ausbildungsdisziplinen, die Qualifizierung zum Facharzt und den Einsatz dieser auch klinisch ausgebildeten Kollegen an allen Krankenhäusern enorme qualitative Fortschritte gemacht. Um sich sukzessive in die gleich Richtung entwickeln zu können, könnte ich mir für Deutschland eine Art Stufenplan vorstellen: In Häusern mit mehr als 400 Betten könnte ein eigener Facharzt für Mikrobiologie und Krankenhaushygiene eingesetzt werden (monovalenter Ansatz). In allen anderen Häusern erhalten die übrigen Facharztdisziplinen eine Zusatzausbildung, wie momentan in der curricularen Ausbildung vorgesehen (polyvalenter Ansatz). Ab dem Jahr 2030 könnte die relevante Bettenzahl bei 300 liegen und ab dem Jahr 2040 würden alle Krankenhäuser nach dem monovalenten Prinzip verfahren.
 
Zusätzlich zu diesem Ansatz der Professionalisierung im Thema Hygiene, empfehle ich, dass sich Krankenhäuser in überregionalen Netzwerken zusammenschließen. Keime nehmen leider keine Rücksicht auf Gebietsabgrenzungen oder andere Formen von Zuständigkeiten. In den Niederlanden verfügen wir über sehr lebendige Netzwerke der Experten für klinische Mikrobiologie, Hygiene und auch Infektiologie. Hierzu haben sich zehn sog. Präventionsregionen gegründet, die unabhängig von verwaltungstechnischen Regionsabgrenzungen sind, sondern ihren Zuschnitt entlang der ermittelten Verlegungspraxis haben. Wir Spezialisten kennen einander und informieren uns, wenn z. B. ein für eine Verlegung vorgesehener Patient keimbelastet ist. Hierfür erhalten die Netzwerke einen Systemzuschlag, da das bestehende Versorgungssystem Netzwerkprävention nicht ausreichend vergütet (z.B. Screening etc.). Das ist ein sehr wirkungsvoller Teil unserer gemeinsamen Strategie, da Aufnahme und Therapie sofort richtig beginnen. In den Niederlanden ist es übrigens auch so, dass der Krankenhausvorstand verpflichtet ist, die Aufsichtsbehörde zu informieren, wenn ein Keim unerkannt auftritt. Koordinator und Hauptverantwortlicher der Regionalen Präventionsnetzwerke gegen Antibiotikaresistenzen sind bei uns übrigens die Zentren der Akutversorgung. Hieran können Sie nochmals erkennen, wie wichtig uns das Thema Prävention ist.



TK Spezial: Auch vor den Niederlanden machen neue Keime nicht Halt und greifen die Wirksamkeit von Antibiotika an. Wie wappnet sich das Land davor?



Friedrich: Wir haben in der Bevölkerung und in der Politik einen breiten Konsens, dass es auch für die Zukunft darum geht, neuen Keimen in diesem Dreiklang “Prävention, Diagnose, Behandlung” wirkungsvoll entgegen zu treten. Unsere Gesundheitsministerin ist gegenüber dem Regierungskabinett dafür verantwortlich, das Land frei von Antibiotikaresistenzen zu halten. Alle anderen betroffenen Ministerien müssen Ihren Initiativen folgen. Die Thematik ist daher ganz oben auf der gesamtpolitischen Agenda des Landes.

Auch die weiteren Akteure fühlen sich in der Pflicht und motiviert, eng zusammenzuarbeiten. Aktuell beschäftigen wir uns mit der Frage, wie wir es schaffen, die Niederlande bis 2025 frei von 4 MRGN-Infektionen zu halten. Es entsteht ein Gemeinschaftsgefühl für diese Aufgabe. Es wird nicht nur im Wesentlichen ein Problem der Krankenhäuser sein, sondern wir beziehen gerade die ambulante und stationäre Pflege mit ein, die Reha und den öffentlichen Gesundheitsdienst. Um zielgenau arbeiten zu können, haben wir die Niederlande in die schon erwähnten zehn Präventionsregionen eingeteilt, in denen die genannten Akteure zusammenwirken. Jede Region muss sich zertifizieren lassen, um gemeinsam Qualität zu schaffen, wir meinen es also ernst damit. Bei aller Sympathie für die “Kräfte des Marktes”, aber bei einem solchen Thema braucht es innovative Strukturen mit innovativer Finanzierung der Systemaktivitäten. Es hat sich in den Niederlanden eine Kultur herausgebildet, bei der wir alle den Willen haben, die Herausforderungen gemeinsam zu lösen ohne noch mehr Gesetze oder rechtsverbindliche Klärungen. Dass wir dies erreicht haben, ist ein großer Gewinn und unterstreicht unsere Handlungsfähigkeit, von der die Gesundheit der Bürgerinnen und Bürger profitiert. [Artikel auf TK | Die Techniker]

Quelle: © Die Techniker – TK-Landesvertretung Niedersachsen